Преди 6 години подтикнат от дискусия в Twitter изкарах статистика с анимирани графики за ключов аспект от демографската криза – все по-късната възраст, в която двойките решават да имат деца. По този показател въобще не сме на челните места в Европа. Всъщност, дори погледнато средно сме сред държавите с най-ниска средна възраст на родилките. Все пак отлагането на децата допринася значително за „разреждането“ на поколенията и намаляването на общата раждаемост.

В тази и предишната ми статия отново се съсредоточваме върху жените, най-вече защото за тях има най-точни данни. Този фокус обаче е в немалка степен погрешен. От една страна, жените в детеродна възраст изнасят на раменете си един изключително тежък процес докато в същото време се очаква да отговорят на всички останали обществени очаквания в икономически и социален смисъл. От друга, почти изцяло се пропуска ролята на мъжа в репродуктивното здраве, както и в процесите, които описвам по-долу.

Първото нещо попада в по-широкия дебат за равноправното участие в грижата за децата, бащинството, дискриминацията на работното място, достъпа до ясли и градини, социалната мрежа и сигурност в началото на кариерата и прочие. Тези теми засягат в огромна степен и решението за отлагане на децата и дават обяснение, защо все по-малко се решават на тази стъпка в началото на 20-те си години. Тук следва да включим и все още битуващата стигма и очакване за определена отговорност на жените и то в определена възраст. Решението е лично на всяка двойка и за такова винаги има разнообразни и лични причини. Следвайки общата статистика може само да наблюдаваме резултатите. В никакъв случай обаче не може да определяме конкретен тип решения или аспект от работната или социалната среда като първопричина. Може да се работи в посока стимули и решение на споменатите проблеми. Никой от тях обаче няма да помогне взет самостоятелно.

Вторият споменат аспект е много малко изследван и това не помага въобще на обсъждания проблем. Когато се говори за репродуктивни проблеми, всички обръщат внимание на жените и особено на късната възраст. Докато рисковете и трудностите несъмнено се повишават значително, почти изцяло се пропуска нашата роля на мъже в този процес. Репродуктивните проблеми при мъжете не са по-малко и имат също толкова негативни последствия. Отделно влошеното общо здраве, масовото пушене, липса на спорт и общо затлъстяване на не малка част от сънародниците ни задълбочава проблема. Битува обаче разбиране, че това няма значение и вината се прехвърля почти изцяло на жените. От там и съответно повечето данни и изследвания са с фокус именно върху последните.

С всичко това наум и ясно осъзнавайки, че ефективно продължавам този проблем, реших да обновя графиките с данните между 2000 и 2020 г. Повече подробности за графиките ще намерите в предишния ми текст. Тук ще гледам да мина през важните точки.

Първата графика показва кривата на възрастовото разпределение през годините. Малко трудно се чете и затова направих следващите графики. Вижда се обаче ясно изместване на кривите вдясно към по-големите възрасти. Вижда се също спиране и обръщане на намалението на родилките под 25 г., за което ще говорим после.

Тук се вижда промяната по възрастови групи спрямо 2000 г. Вижда се, че родилките над 30 години заемат много по-голям дял, нещо, което знаем. Децата родени от майки над 45 г. пък са се увеличили 10 пъти, като основното увеличение е било след 2014-та. Обяснението за последното са делата по онова време срещу фонда за асистирана репродукция относно дискриминативните им практики.

Следващата графика показва броя деца родени по възрастова група на майките. Забелязва се резкия спад на броя деца от жени под 25 г. и изместването към 30 и 35 годишните. За това разбираме и от средната възраст на майките като индикатор публикуван всяка година от НСИ. Тази анимация обаче показва динамиката на този процес.

Около 2010-та година нарастването на средната възраст се е дължало не на намалението на ражданията сред 20-годишните, а на увеличената раждаемост сред 35 годишните поради отлагане на деца в края на 90-те. 10 години по-късно обаче вече се вижда ясно изместване на общия профил на жените, а и двойките, които се решават на деца в посока на стандартното за Западна Европа.

Горната графика обаче показва броя деца в абсолютни стойности. В действителност възрастовият профил на жените в детеродна възраст се е променял значително през разглеждания период от 20 години. Повече за това по-нататък. Докато до тук разглеждахме раждания, следващата графика показва раждаемостта – т.е. брой деца на всеки 1000 жени.

Сега се вижда онова паралелно увеличение до 2010-та година при 35 годишните, за което говорих преди. След 2010-та обаче не се вижда вече изместване на профила на родилките. Т.е. жените през 2010-та под 25 г. са раждали почти толкова, колкото тези през 2020-та. Просто като общ брой са били по-малко. Вижда се дори увеличение при тези между 25 и 30 г.

Оказва се, че основната причина за повишаването на средната възраст на раждане не е до каква степен жените навлизащи в детеродна възраст и по-слабите им половинки са готови на деца, а решенията, които техните родители са взели през 90-те. Защото сегашните 20 до 30 годишни са именно тези родени между 1990 и 2000 г.

На следната графика виждаме в лилаво динамиката на броя жени от всяка възрастова група през годините между 2000 и 2020 г. Освен ниската и отложена раждаемост през 90-те, един голям фактор е емиграцията. Затова този път добавих приблизителна оценка какъв би бил броя им, ако изключим изцяло емиграцията. В оценката взимам населението през 60-те и прилагам същите индекси на раждаемост и смъртност, каквито са регистрирани през следващите 60 години.

Виждаме ясно отдалечаване на двете криви колкото повече време минава. Тази разлика отразява не само хората напуснали страната, но и децата им, които тепърва ще влизат в детеродна възраст. През 2010-та година разликата е била около 342 хиляди жени между 15 и 55 години. През 2020-та вече е 415 хиляди. Това е липса изцяло базирана на емиграцията.

Разбира се, тази оценка е доста груба и в нея прозират няколко дефекта. Основният е, че предполага същата раждаемост и смъртност при условия на „затворени граници“. Най-малкото икономическите и социалните ефекти от подобна мярка биха влошили значително и двата показателя. Отделно, че в актуалните данни се отчитат двойки, които са родили деца и за заминали заедно и такива, които са били в чужбина, но са е върнали и са имали деца преди или след прибирането.

Динамиката на населението не е нещо, което може да се обрисува с толкова прост механизъм като описания. Целта тук обаче е да даде приблизителна представа за ефектът, който намалената раждаемост през 90-те има над раждаемостта сега, както и че дори без емиграцията такова намаление щеше да се наблюдава, макар и с известно закъснение.

Един положителен сигнал, който виждаме в данните от последните години, е лекото увеличение на жените навлизащи в детеродна възраст. Вижда се от увеличението на броя момичета под 20 години. Това, разбира се, е ефектът от повишената раждаемост, която видяхме в началото на графиките горе. В същото време е твърде слаб и все още кратък сигнал, за да може да си правим изводи. Вълната на ефекта от 90-те ще има нужда от 40 години да отмине, през което време ще виждаме намаляваща раждаемост. Т.н. демографски преход тепърва започва.

Има две неща, които могат да го обърнат. За първото ще си говорим друг път. Второто е имиграцията и включва както така бленуваното и обещаваното от всеки следващ провъзгласил се за спасител връщане на някаква част от българите от чужбина, така и миграция от трети страни като южна Азия, съседните балкански страни или такива, с които България е имала добри контакти и обмен на студенти в миналото. С досегашната политика, публично говорене, действия към правата на човека и бездействие по ред други теми, което и от двете е трудно да си представим да се случи в мащаби, които ще променят сигнала нагоре.

Сякаш колкото повече ваксини биват изхвърлени заради минал срок на годност, колкото повече се отдалечаваме от нивото на имунизация на другите европейски държави и колкото повече смъртни случаи виждаме от поредната вълна на коронавирус, толкова повече четем възмущения какво правила държавата и реторични въпроси „Антиваксър ли съм, ако…“. На първо място, почти винаги когато някой започва така статус, то той или тя си е антиваксър. Въпросът обаче има доста смисъл. Какво всъщност е антиваксър?

Следя движението им от много години и от също толкова време предупреждавам, че ще достигне измерения поставящи обществото ни под риск. Не очаквах да е толкова скоро. От друга страна, малко неща, които видяхме в последната година, бяха очаквани или предвидими. Едно нещо обаче неизменно следваше пандемията и това бяха отричащите я – диагнозите, данните, смъртността и не на последно място – ваксините.

В началото на 2019-та WHO включва „отричащите ваксините“ в списъка си за глобалните заплахи срещу общественото здраве. Това беше година преди пандемията – време, в което антиваксърите бяха просто лунатици подвизаващи се в тайни фейс групи, развяваше странни плакати, време в което само шепа доктори, включително Мангъров, яростно защитаваха имунизационния календар и нуждата от масова имунизация.

Какво е „антиваксър“?

Никой обаче не даде ясна дефиниция на „антиваксър“. По онова време разделението беше някак ясно. Светът се обърна и дезинформацията блуждаеща преди в сенките на мрежата се разля в медии и политика до степен невиждана в здравната сфера от десетилетия. Дали да се носи маска и да се ваксинираш придоби политически оттенък. Заговори се за дискриминация, фашизъм и контрол над населението.

В действителност дефиницията е изключително проста и според мен важи за последните 200 години. Зависи почти изцяло от това каква е позицията на даден човек към следното твърдение. Формулирах го преди няколко години в безкрайните си дебати с малката тогава клика:

Трябва да се постигне възможно най-високо ниво на имунизация максимално бързо изключвайки само тези с медицински противопоказания.

Това, разбира се, показва моята представа за въпроса. Както казах, няма единна дефиниция и се използва най-вече като нарицателно. Предвид това, че имам значително повече опит от мнозинството по темата, мога дори да разделя антиваксърите на няколко категории според вярванията, отдадеността на движението и развитието им през времето. Тук обаче по-важно е как стигнах до това разграничение.

Предистория

В началото на 2015-та националистически партии взаимстват дословно законопроект и аргументите към него от най-голямата антивакс група. В същността си той отменя задължителния характер на ваксините, санкциите за пропускането им и поставяше бариери пред възможността здравните власти да реагират адекватно при епидемия като тези от морбили.

Покрай този законопроект дойде отново на дневен ред дали задължителните ваксини отговарят на Конвенцията за правата на човека и защо са препоръчителни в „развитите държави“. По първия въпрос – да отговарят на Конвенцията и има няколко дела, които са потвърдили това. Причината е, че рискът е нищожен докато в същото време гарантират здравословен живот на децата. Същото, впрочем, беше потвърдено и за евентуалната задължителна ваксинация срещу коронавирус.

Въпросът дали трябва да са задължителни е по-сложен. Моят отговор, който многократно съм отстоявал, е „не“. Тук говорим не само за COVID19 ваксините, но за всички от имунизационния календар. Причината за тази ми позиция е, че със задължението се прехвърля отговорността към родителите, вместо лекарите да инвестират повече време в работа с тях, разяснения и следене за нежелани реакции.

В същото време обаче имаме ситуация, в която ваксините са задължителни в доста държави, включително България. На хартия поне – в България ваксините са повече от препоръчителни гледайки колко глоби падат в съда и колко безотговорно подхождат градини и ясли. Но промяната към препоръчителна форма сама по себе си няма да помогне на нивото на имунизация. От друга страна доста държави като Италия, Австралия, Германия и Франция минаха на задължителна форма за поне някои ваксини, защото видяха, че нивата падат.

Спор за медицина или общество

Когато спорех с антиваксърите им казах, че още утре ще изляза с плакати пред министерството да протестирам за отмяна на задължителните ваксини, ако ми покажат ясно как това ще увеличи покритието на ваксините. Защото това е идеята независимо от юридическата форма и мерките, нали – повече деца да са защитени. Отговорът им беше красноречив – че целта им е точно обратното – безпрепятствено да не се ваксинират когато и да е.

Тук идва разграничението в „антивакс теста“, който дефинирах горе. Ваксините, независимо дали говорим за туберколоза, морбили, HPV, полио или коронавирус, имат две страни. От медицинска гледна точка имаме препоръки, варианти, противопоказания и схема на приемане, всички съобразени със спецификите на болестта, демографията, заболеваемостта, та дори и климата в дадена държава. Другата страна е чисто психологическа и обществена – как да защитим максимален брой хора, отсявайки надеждно тези с алергии към препаратите и други противопоказания, взимайки предвид икономическия, социалния и историческия контекст.

Антиваксърите отричат първата страна – че има нужда от ваксините, че работят и че рискът е минимален и съобразен със заболяването, което предотвратяват. Скептиците са тези, които поставят под въпрос втората част – дали моделът на ваксиниране е оптимален. Скептиците не влизат в ролята на „тоалетни изследователи“ изравяйки изречения извадени от контекст от случайни трудове, за да покажат, че всъщност във ваксините има отрови и всичко е конспирация за печелене на пари и контрол над населението. Разграничението идва в това дали се доверяваш на науката, но имаш съмнения как следва да се подходи в обществото.

И с право трябва да имаме съмнения. Една от основните причини да се прибягва към задължителна имунизация е продължаващия десетилетия провал на здравните власти да поддържат квалификацията на лекарите. Особено личните лекари са в немалка степен в основата на антивакс настроенията срещу ваксината за коронавирус. Докато повечето от тях ще застанат твърдо зад тези от задължителния календар, липсата на разбиране на материята и доверие в здравните авторитети довежда до същия чисто човешки цинизъм, който ще срещнете у всеки бакшиш настояващ, че „я скапаха тая държава“.

Тази некадърност на чиновниците, пренебрегване на тлеещ от години проблем, затваряне на очите пред всякакви хомеопатични, нутриционистични и холистични залитания на уж сериозни лекари и активно подкопаване на капацитета и доверието у здравните институции доведе до ситуация, в която нямаме кой да поведе борбата срещу една съвсем реална заплаха за обществото ни. В такава ситуация автоматичната реакция на повечето политици и чиновници е да се издават забрани, задължения и регистри. Това виждаме и сега.

От друга страна, в държави, където уж се славят с добрата си здравна култура и система, виждаме подобни стъпки. Истината е, че недоверието в науката и особено медицината има доста дълбоки корени и е сложен феномен, който наблюдаваме едва в последните няколко поколения. Липсата на т.н. споделена реалност пречи да се разговаря с такива хора, тъй като отричат основни постулати в науката и как работи човешкото тяло. Този феномен наблюдаваме специално при ваксините много преди да навлезе в сфера на политиката покрай Тръмп и дори в космологията покрай плоскоземците. Прави задачата толкова по-трудна, но е оправдава бездействието на чиновниците ни не само преди пандемията, а и година след началото ѝ.

Фалшивите новини не са от днес

Нормално е хората да се притесняват. Оставяйки настрана страшната информация, която ни залива отвсякъде, дори страничните ефекти и противопоказанията изглеждат стряскащи. Свикнали сме да очакваме медицината да знае всичко, ваксините да са просто ежедневие, а за всяка болест да има лечение. Дори СПИН вече не е смъртна присъда, а хепатит B и C вече се лекуват с голяма успеваемост. С короната се върнахме обаче няколко поколения назад, когато пра-бабите ни са се редели с радост на опашка, за да получат децата им ваксинация срещу туберколоза и полио. Още 200 години назад и много хора са инокулирали децата си, за да ги предпазят от едра шарка. Самата процедура в началото си водело до 2% смъртност, но е това е било далеч по-добре от смъртността от болестта. Говорим и за време, където 40% от децата не са доживявали пубертет.

По онова време също е имало противници на ваксините. Рисували са колко противоестествено било да се поставя така препарат в тялото, нищо, че същото се е практикувало в България, например, от стотици години по интуиция като част от „бабините методи“ (заедно с пресоляването ма водата за къпане на бебето че да не се поти). В известен смисъл и следвайки дефиницията ми горе, грешно е обаче да наричаме тези хора антиваксъри. В мнозинството си те не са отхвърляли, че процедурата работи или е нужна. Някои са вярвали обаче, че подобна болест, както много други, са нужни, за да „прочистят“ обществото от „слабите“. Такива настроения виждаме и сред антиваксърите днес, макар преди няколко години да беше избутано встрани от основните послания в рамките на усилията им за ребрандиране към „ние искаме само избор“.

Основната част от противниците на ваксините при въвеждането на инокулацията са настоявали, че само бедните и затворниците следва да поемат този риск. Те, бидейки издигнати и знатни, нямало нужда да си правят труда. Вариация на тази тематика виждаме и днес в България, особено в припокриващата се общност на антиваксърите и неонационалистите.

Провалът е налице. Какво следва?

В огромната си степен хората, които не са се ваксинирали още, не са антиваксъри. Повечето не поставят под въпрос препоръката за ваксината или не са се замисляли просто. Някои се притесняват за ефектите, други не смятат, че болестта представлява риск за тях, трети подават ухо на слухове, а повечето не знаят какво да мислят. Тази какафония е в основата на това да сме в плачевно положение като ниво на имунизация тичайки по хълма на поредната вълна от смъртност. Дори загубата на близък или ежедневното броене на труповете не помага. Виждаме провал в комуникацията на властите, доверието в институциите и медицинската етика на твърде много лекари.

Провалът е факт. Въпросът е какво следва. Ако отговорим положително на дефиницията ми горе и целим максимално ниво на имунизация, какво следва тогава? Как го постигаме? Гоним ли до дупка всеки лекар съветващ пациентите си да не се ваксинират и да рискуваме още по-сериозен недостиг на кадри в системата? Въвеждаме ли задължение в система, която не успяваше да го наложи дори преди пандемията? При неработещи институции, прокуратура и съд какво според вас следва да направим, за да убедим повече съмняващи се, че си струва да защитят себе си и близките си.

Защото това е целта в крайна сметка. Антиваксъри е имало и ще има винаги. Въпросът е какво да направим, за да се намали влиянието им над другите, които просто се притесняват за семействата си. Как да го направим с една очевидно счупена система, но с премного надъхани и всеотдайни хора в нея, които не получават достатъчно подкрепа?