Tag Archives: деца

Признаване на имунизации от чужбина и опитът за промени в една наредба

от Боян Юруков

лиценз CC BY-SA

Днес ми попадна обществено обсъждане на предложение за промени в наредба, които засягат имунизациите на деца в чужбина. Тъй като съм се сблъсквал с този проблем се зачетох. Наистина има нормативен вакум в това отношение и с връщането на все повече семейства в страната темата става все по-належаща.

Моят опит беше, че се върнахме малко преди началото на първи клас. Дъщеря ми имаше всички ваксини според тогавашния календар в Германия и няколко препоръчителни. Това означаваше, че имаше ваксина срещу менингококи B и рота вирус, когато още не бяха широко разпространени в България, но нямаше срещу туберкулоза, тъй като не се прилага в Германия. Всичко беше въведено в международната имунизационна книжка, която е стандартна там, както и в повечето държави по света. Когато трябваше да вадим бележка за училище, дадохме тази книжка на личния лекар. БЦЖ ваксината беше поставена като дойде време да правим манту.

Процес за това обаче няма. Няма и общи препоръки какво да се прави когато дете е имунизирано по чужд календар, който се различава от българския. Например, в Германия слагат МПР ваксините на 11 и 15 месеца заедно с ваксината за варицела. В България се слагат на 13 месеца и 11 или 12 години. Дъщеря ми имаше две дози и се допитахме до РЗИ дали има нужда да слагаме дозата на 12 години. чудиха се и в крайна сметка препоръчаха да я сложим, тъй като не пречи. Аз аналогично се реимунизирах на 30 години след серия от локални епидемии от морбили в Германия, защото моят като деца са ми сложили само една доза.

Какво предлагат МЗ?

Промените са всъщност в наредба за прием в детски градини. Това е първият им порок. Не решава генерално казуса с ваксини поставени в чужбина или липсата им при пренасяне в България. Аналогични проблеми има при прием в ясла и училище, последното от които се сблъсках аз. Тоест потенциално трябва да правят подобни предложения в други наредбаи, които вероятно да имат различен процес.

Вторият проблем е, че вменяват задължение на РЗИ-тата да решават случай по случай дали да се признят ваксини поставени в чужбина. Това е отчасти иронично предвид намеренията на сегашния кабинет да закрива РЗИ. В същото време предвиждат, че личният лекар може да направи такова становище, но само ако е поставил/а някаква ваксина от българския календар. Това като условие е повече от странно предвид, че личният лекар отговаря по начало за здравето на детето и изготвя служебни бележки за състоянието му независимо дали е поставял ваксина или не. Отделно, за да се приеме дете в градина, то трябва да има личен лекар така или иначе, защото само такъв може да издава бележка. Проблем е, че не дават и срок, в който РЗИ следва да вземе решение поставяйки в риск кандидатстването за общински заведения. Отчитат в мотивите, че вероятно РЗИ-тата нямат капацитет, но никъде не правят анализ колко такива случая се очакава да има на година и за какво натоварване следва да се готвят.

Проблем е и втората точка, в която изискват заклет превод с нотариална заверка на подписа на преводача. Първо, налагало ми се е да превеждам медицински документи и за целта трябва специализирани преводачи, които са малко, концентрирани в големите градове и услугите им струват значително повече. Второ, нотариалната заверка на превода и самият превод са напълно излишни. Не знам за лекар, който да не знае латинските или английските имена на болестите, срещу които се имунизираме, но най-вече важното в случая са имената на препаратите. Това всъщност споменават и в проекта. Имената не се превеждат също катко и датите на поставянето им. Приета практика почти навсякъде е да се лепят отрязък от етикета с името и сериен номер за проследяване в имунизационните картони. По имената се разбира за какво е ваксината, още повече, че са регистрирани централно. Това е напълно достатъчно да се разбере кога какви ваксини за какво са сложени. Нищо в превода, заклетия преводач или нотариалната заверка не предпазва от грешки при разчитане на книжката или от документални измами. Ако книжката няма лепенки от ваксините, а са написани на ръка, може би има смисъл от превод и разчитане, но отново нотариалната заверка не помага за някаква сигурност. Имам и съмнение, че никой лекар няма да приеме написан на ръка картон по този начин съдейки от разговорите ми днес.

Липсата на срокове и уточнение кога се прилага това изискване са огромна пречка. В предложението пише, че се отнася до първи прием в градина. Не става ясно дали се отнася до конкретна или градина като цяло. Смяната на градини не е рядка в големите градове и по мои наблюдения познавайки доста семейства върнали се от чужбина е дори по-често сред тях особено в началото. Така разписана точката може да се разчете от директорите на градините, че при всяка смяна трябва да се мине през РЗИ за становище. Това добавя към и без това излишната административна тежест за родители и администрация.

Предложнията не определеят и какво следва да се случи при установяване на пропуск в имунизациите – било то заради отказ от ваксини, липса на достъп до адекватно здравеопазване или в по-честия случай разминаване в календарите. Не е определено дали РЗИ със становището си следва да направи препоръка как да навакса. Не е вмемено задължение за указания или стандарти за личните лекари, когато те изготвят такива становища.

Този и други пропуски в процеса излизат от целта на наредбата, защото проблемът далеч не е само с приема в детска градина. Това предложение е единствено и само бюрократична кръпка за конкретен казус.

Алтернативно предложение

Когато минавах сам през тази ситуация питах лекари, РЗИ, НЗОК и НЗИС как може да се въведат тези ваксини в електронния картон. По онова време имаше три различни системи, в които се въвеждаха ваксини – НЗОК, НЗИС и една пилотна на НЦЗПБ, но сега вече всичко е в НЗИС. Беше ми отговорено, че там може да се въвеждат само тези поставени лично от лекар. В това има логика, но следва същият начин на мислене наследен от НЗОК, които проследяваха какво е платено, а не здравето на хората.

В случая може да се разшири системата да се въвеждат ваксини на база чуждестранни документи като се отбележи, че ваксината е поставена от друг лекар по чужд календар и се прикачи снимка на въпросния документ за справка на други лекари. Ще е буквално две полета в базата в повече. Това въвеждане може да се прави от личния лекар или РЗИ и ще следва логиката на становището за признаване на имунизации от чужбина, която е разписана в предложението на МЗ.

Това ще реши веднъж за винаги проблема с липсващите ваксини. Ще може служебно да се проверява дали детето отговаря на всички изисквания за превантивна грижа не само за градината, но и за ясла и училище. Ще се прави веднъж, а не да се рискува при всяка смята да искат ново становище. Най-вече ще може да се проследи колко деца имат ваксини поставени по различен календар и при промяна на препоръките – например, че е добра идея да се сложи МПР на 12 години, а някое от РЗИ-тата е решило различно – може да се свържат с родителите.

Вероятно ще има критика, че това може да доведе до злоупотреби, в които лични лекари да въвеждат служебно ваксини уж, че са поставени в чужбина. В действителност, сегашното предложение на МЗ носи именно такъв риск, тъй като всеки лекар може да сложи – включително фиктивно – една ваксина и да отпише другите. Всичко това остава на хартия и се използва единствено за прием в градината. При моя вариант се въвежда някаква проследимост, в която се вижда точно кой ги е признал и на база какви документи. При концентрация на такива случаи с анализ на данните може да се открият системни нарушители.

Ролята на РЗИ в този процес следва да бъде както и сега на надзор и препоръки. Вместо да разглеждат всеки отделен случай, следва личните лекари да се допитват при особени такива. В общия случай обаче следва да се издадат препоръки към лекарите на база сравнение на календарите поне в рамките на ЕС. При въвеждане на данните в НЗИС проверката може да става служебно и автоматично на база тези правила и препоръки дори. Няма нужда родителите да ходят изрично и да чакат становище. По-добре би било самите лекари да отбелязват на база изготвените препорък и при нужда допитвания до РЗИ, че ваксините въведени по описания горе начин се приемат за еквивалентни на календара в България.

Какво следва?

Предложението е на етап обществено обсъждане до 11-ти ноември. Описах критиките си към него и препоръките си в коментар към това обсъждане. Ако сте съгласни и/или имате какво да добавите, добра идея е да напишете своя обратна връзка там, за да се обърне внимание. Похвално е, че най-накрая е намерен капацитет да се обърне внимание на този нормативен пропуск. Решението на МЗ създава повече трудности от проблема прибягвайки към чисто бюрократични способи и мислене.

Ако се приеме в този си вид, рискуваме една от първите срещи на връщащите се в България семейства да е с процедуален абсурд, излишни разходи и загуба на време за нещо тривиално. Споменават същото, впрочем, в доводите си и фактът, че го приемат за нормално или неизбежно отговаря на въпроса защо виждаме всички недъзи описани до тук.

Тук трябва да се спомене, че нито предложението на МЗ, нито това, което аз предлагам засягат системен проблем с липса на имунизации и проследяване на здравното състояние на деца, които често се местят през граница. Проблемът засяга основно семейства в риск включително мигранти. Не е уникален до България, а централен проблем в Европа поради практическата липса на обмен на информация не само между държавите, а често и в тях. Наредба за прием в градина няма да обхване тези деца, защото немалко от тях няма да тръгнат на градина. Здравната система в другите държави не ги обхваща, защото понякога не знае, че са там. В България също нямаме инфорамция, че са извън страната докато не стане време да тръгнат на училище и учители или социални работници започват да ги издирват. Този проблем съществува включително в рамките на страната ни с ширещата се сегрегация в училищата, проблемите с достъпа до здравеопазване и най-вече наличието на лични лекари, проблемите с гражданската регистрация и здравното образование. Един регистър или наредба няма да оправят това, но е проблем, за който трябва да признаем и да започнем да говорим.

Повече по темата с българите в чужбина, градините и имунизациите:

Невидимите жертви на варицелата и защо ваксината е важна

от Боян Юруков

лиценз CC BY-SA

През 2018-та си направих труда да систематизирам няколко числа за варицелата като болест. Чудих се защо някои страни са въвели ваксината в имунизационния си календар и я покриват, а други не. Например България и Нидерландия не е в календара, а в Германия и Италия е и при това в Италия е задължителна. Отговорът най-просто казано е следния. Ваксината е скъпа и се прави икономически анализ дали медицинските разходи за болни деца, хоспитализации и болнични за родителите от работа ще е по-голям от общата цена. Преди 20-тина години Нидерландия е решила, че не ѝ се дават парите и предпочита няколко стотин деца на година да се хоспитализират. Германия е решила да ваксинира колкото се може повече.

Има и друг аспект тук, който може да се отбележи когато се организират такива мерки. В действителност обаче играе най-вече на струната на антиваксърите. При масова имунизация, се забелязва краткотрайно и леко увеличение на случаите със симптоми на варицела сред възрастните. Показано е, че става дума за херпес зостер. Една хипотеза е, че когато през цялото време множество малки деца са болни, това дава възможност на имунната система на възрастните да „тренира“ допълнително срещу инфекцията, която носят от деца. Има различни изследвания колко хора носят херпес зостер, но според CDC, една трета от населението на щатите ще развие болестта поне веднъж в живота си, защото я носи.

С други думи, използващите този аргумент срещу ваксинацията, настояват, че за да се чувстват възрастните малко по-добре, следва масово да са болни десетки хиляди деца всяка година. Този ефект в статистиката може да се наблюдава при масово навлизане на ваксината. Освен, че е математически, здравно и икономически необосновано, това е видимо крайно егоцентрично. Тъй като обаче е редовен аргумент на антиваксърите, следва да се знаят причините.

Очакван ефект

Връщайки се към числата, които намерих преди седем години, ще цитирам директно статуса си от тогава:

В Германия преди 20 години са имали по 750 хиляди случая на варицела на година, т.е 9 на всеки 1000 души. През 2004-та въвеждат ваксината и до 2007-ма постигат 60% покритие. Още тогава новите заразявания намаляват 8-9 пъти. Сега, 10 години по-късно, случаите са вече по 22 до 25 хиляди на година или намаление от над 30 пъти.

За сравнение, в България през 2016-та имаше 31846 случая на варицела – повече от тези в Германия за същата година, нищо че е с 11 пъти по-голямо население. Случите у нас сега са 3.5 до 5 на 1000 души. Ако най-накрая се внесе ваксината в България, включи се в календара и постигнем покритието в Германия, до няколко години случаите ще намалеят до под 1000. Общо. На година.

Източници: Аerztezeitung, RKI Jahresbuch + изследване, НЦЗПБ

Впрочем, тук ще видите сравнение на календарите за имунизация срещу варицела в Европа от ECDC. Ваксината е налична навсякъде и не са установени проблеми вече две десетилетия. Където не е включена или покрита като разход е изцяло по финансови причини.

Новите данни за България

От тогава мина доста време и се случиха няколко неща. През 2020 година ваксината все пак стана достъпна в България. До тогава единици я купуваха от Гърция и я поставяха, но беше сравнително рядко. Пандемията не помогна на прилагането ѝ веднага, но към 2024-та според НЦЗПБ има около 6300 имунизирани. Ако приемем, че повечето са деца на годинка, когато се препоръчва ваксината, това означава покритие от 11%. Ако вземем последните 5 години, откакто има ваксина, средно по 6% от децата на година са били ваксинирани.

Всъщност, трудно може да се каже със сигурност точно колко деца са били имунизирани срещу варицела. Причината е съобщаването. Първо, фори преди 2000 г. родители са купували ваксината от Гърция. Не е възможно да се определи колко са били, но според доклад от 2019-та е имало цели 1850 деца имунизирани по този начин. За сравнение, дори по-малко са били през 2022-ра.

Отделно от НЗС научаваме, че през 2022-ра са били поставени 1606 ваксини срещу варицела. Тъй като се изискват две дози, това значи 800 имунизирани тогава. През 2024-та показват 8013 дози или 4000 имунизирани. Тези числа се разминават с данните в докладите на НЦЗПБ. Те взимат данните от НЦОЗА, които от своя страна ги взимат от информационната система на НЗОК. Доколкото НЦОЗА съм критикувал многократно за липсата на публикувана методология и исторически данни, за жалост за някои неща като абортите получаваме данни само от тях. НЗОК съм критикувал за фонда за лечение на деца, данните за ефективността, които скриха и липсата на прозрачност. В същото време обаче имам личен пример как поставени ваксини се виждат в информационната система на НЗОК, но не и в his.bg (НЗС). Писал съм многократно на Информационно обслужване, които отговарят за системата, но топката се прехвърля. НЗОК, че е черна дупка за данни е ясно на всички, но тук конкретно проблемът е в ИО отново. В този смисъл е разумно да се предположи, че не всички поставени ваксини ще влизат в информационните системи и по голяма ирония следва да гледаме данните на НЦОЗА, а не тези на новата здравна информационна система.

Дори така взети числата, 11% през 2024-та са твърде малко. Помага да се защитят самите деца, но не и да се спре ежегодната епидемия. От друга страна, предвид че за пълен курс родителите трябва да се бръкнат 160 лв. и имайки предвид цялата дезинформация и сплашване, си е цял рекорд толкова родители да се решат.

Колко се разболяват?

Варицелата е едно от най-разпространените инфекциозни заболяваня в България. Някои години бие дори грипа. От докладите на НЦЗПБ ще срещнете тази графика за последните 50 години. Единственият сериозен спад беше по време на пандемията. Дори тогава обаче, въпреки крайната изолация, миене и дистанция, пак един от 1000 се разболя, т.е. заболевамостта падна с 4-5 пъти.

Ако разгледаме по възрастови групи обаче виждаме друга картина. Децата между 1 и 4 години включително се разболяват значително повече. Всъщност, между 3 и 6% от всички малки деца се разболяват всяка година. Не 6 на десет хиляди или на хиляда, а по 6 от всеки 100 всяка една година. При децата между 5 и 9 години, които не са я карали преди, процентът е между 2 и 4% всяка година. При децата под годинка и тези над 10 виждаме нива около 1%. Първите, защото ги пазим повече, а другите, защото доста са карали вече или имунната им система се справя по-добре. Виждаме на графиката как и случаите скачат значително след пандемията, вероятно защото има голям резервоар от деца, които не са били заразени.

Ако вземем средната стойност на дялът заразени от всяка възрастова група за последните 16 години и разгледаме какво е отклонението през годините, виждаме нещо любопитно – имало е голям скок през 2013-та г. През останалото време нивата се движат относително равномерно. Виждаме равномерно намаление по време на пандемията. След това обаче децата между 5 и 14 години имат значителен скок докато при децата между 1 и 4 г. и бебетата почти няма разлика със средните нива от преди пандемията. Докато сигналът е твърде слаб, едно обяснение биха били тези поне 6% деца, които са били ваксинирани, имат траен имунитет и са били извадени от растящия през пандемията резервоар от бъдещи жертви на инфекцията. Ще разберем само като следим заболеваемостта на групата 5-9 г. в следващите пет години.

20 до 40 хиляди случая болни деца на година седмици наред се разглежда като нормално от някои, тъй като сме го минавали поколения наред. Къде за успокоение на родителите, къде защото нямаше до сега какво да се направи, но има някакво впечатление, че болестта е безобидна. Това далеч не е така. Всъщност между 1 и 1.7% от децата заболели от варицела влизат в болница с усложнения. Това често са тежки кожни проблеми или болести на дихателната система като пневмония.

Колко влизат в болница?

Всъщност, от справка на д-р Александър Атанасов получена по ЗДОИ с помощта на Доротея Дачкова от вестник Сега става ясно, че от 5581-те хоспитализации заради варицела на деца, 67.5% са били без придружаващи заболявания. Най-много се хоспитализират заради усложнения деца под годинка – цели 17% от всички хоспитализирани деца. Шест от всички десет деца с усложнения от варицела са под 5 годишна възраст.

Колко умират?

Хоспитализациите са само един индикатор. През последните 15 години е имало 14 смъртни случая, където причината е била пряко усложнения след заболяване от варицела. При това далеч не всички са били деца. Миналата година 31 годишна жена от Стара Загора умира от пневмония причинена от варицела, която е прихванала от двете си деца. Две години по-рано 13 годишно дете с детска спинална мускулна атрофия умира заразено от майка си. през 2018-та дете на 2 години и 10 месеца умира от варицела в комбинация със стрептококов сепсис. Друго дете на 7 години умира по същия начин със съпътстващи заболявания, както и година по-късно мъж на 41 години. Тогава и друг на 33 г. в Русе умира пак заради варицела причинила пневмония. Списъкът продължава.

Доколкото тези числа не изглеждат големи, всички са всъщност лесно предотвратими. Отделно хоспитализацията на стотици всяка година и ненужното страдания на деца и родители. Отделно факта, че голяма част от прекаралите варицела всъщност се възстановяват напълно, а варицелата бидейки херпес вирус, се задържа в латентна форма в нервните клетки. При отслабване на организма се връща с пълна сила, което довежда от изключителни повтарящи се болки, намалено качество на живота и не на последно място – заразяване на други и най-вече децата в близкото обкръжение. При някои това се случва еднократно, а при други поне веднъж годишно.

Превенция и за това състояние има – ваксина срещу херпес зостер. Ще помогне и на притеснението, което някои имат за краткосрочния ефект след пресичане на боледуването на десетки хиляди деца всяка година. Не съм намерил обаче да се внася в България и все още се налага да се поръчва от Гърция. Има проблем и с липсата на знание и обучение на личните лекари за нея.

Какво ще последва?

11% ваксинирани деца е изключително малко. Похвално е за родителите отделили немалко пари за тази цел, но покритието трябва да е значително повече, за да постигнем ефектът, който се наблюдава в Германия.

Цената е всъщност основен фактор покритието да не е високо и тук идеята да се включи ваксината срещу варицелата в календара и от там да се покрие от бюджета е безапелативно добра. Дори да вземем сегашните цени на единични бройки, разходът за такава стъпка би бил около 8.5 млн. лв. В действителност ще е значително по-малко, когато се купува от държавата.

За сравнение, ако вземем заболелите през миналата година, приемем, че само половината се налага родител да взима болнични да ги гледа, вземем средната работна заплата за двете седмици нужни да се гледа това дете, получаваме 6.2 млн. лв. от социални плащания. Отгоре на това добавяме поне милион медицински разходи на година за държавата за лечение на децата с усложнения. С други думи, дори само спестяването на пряката икономическа щета за държавния бюджет ще е достатъчно да покрие разхода за такава имунизационна кампания. При това не за една година, а за всички занапред.

Всичко описано до тук е напълно предотвратимо от десетилетия и е безумно защо все още се налага десетки хиляди семейства да страдат от тази инфекция всяка година. Първото ми дете беше ваксинирано като част от календара в Германия когато беше на годинка. Получи ваксината заедно с тази срещу морбили, паротит и рубеола. Второто ми дете получи ваксината в България пак на година и пак заедно с МПР. Не са боледували никога от това и не са имали странични ефекти. Когато имаше болни със съмнения за варицела в яслите и градините, те оставаха там, защото са защитени.

The post Невидимите жертви на варицелата и защо ваксината е важна first appeared on Блогът на Юруков.